日本ライトハウス　盲導犬訓練所宛

キャリアチェンジ犬飼育ボランティア　申込書

私はキャリアチェンジ犬の飼育を希望いたします

１）申込者様の情報

氏　名

ふりがな

郵便番号

住所

E-mail

電話

FAX

ご連絡可能な時間帯（複数選択可） いつでも   平日昼間（10：00〜17：00）   平日夜間（17：00〜20:00）
土日昼間（10：00〜17：00）   土日夜間（17：00〜20:00）  

※下記の質問にご回答ください※

１）ご家族構成

男 女

男 女

男 女

男 女

男 女

２）犬を飼育した経験はありますか

あり     なし

はい、の方は具体的にお書きください 犬種

年数

３）現在、何かペットを飼育していますか

いる     いない

避妊手術の有無 あり   なし

避妊手術の有無 あり   なし

避妊手術の有無 あり   なし

４）住環境について

１戸建

共同住宅（マンション）
大型犬の飼育は認められていますか
はい   いいえ

５）屋内での飼育は可能ですか

可能     不可能        ※屋外での飼育はお断りさせていただいております。ご了承下さい。

６）ご自宅を留守にされる時間はどれくらいですか（犬が単独で待つ時間）

頻度     ほとんど毎日   平日   週2、3日   ときどき   あまりない  

時間     3時間未満   3〜5時間程度   5時間以上  

出かけることの多い曜日（複数選択可）
月曜   火曜   水曜   木曜   金曜   土曜   日曜

その他

７）お申し込みの動機

８）備考欄：ご意見/ご要望など　（犬種や性別などのご指定はできません。）

９）キャリアチェンジ犬引取りの場合、寄付金として１２万円からお願いしていま す。

できる   できない  

※最後にご確認ください※

• 住所など登録内容の変更、犬の死亡の場合は当訓練所までご連絡ください。
• 責任を持ってお世話してください。
• ご記入頂いた個人情報は当訓練所のボランティア活動以外の目的では使用いたしません。

入力内容にお間違いが無ければボタンを押して送信してください。         送信します

FAXや郵送の方は、上部の「このページを印刷する」ボタンを押してください。
印刷された用紙にご記入の上、下記連絡先へご送付くださいますよう、お願いいたします。

※入力してから印刷し、ご送付いただいても結構です。